Скрининг в първи триместър, скрининг за Даун синдром, комбиниран скрининг или ранен биохимичен скрининг - всички те са синоними, но най-правилно е да се говори за скрининг в първи триместър. Именно сега ще ви обясня защо. Трябва да разберем какво представлява този скрининг и какви са целите му.

Комбинираният скрининг се извършва за откриване на тризомия 21 (Даун синдром), тризомия 13 (синдром на Патау) и тризомия 18 (синдром на Едуарс).

От началото на 2017г. вече имаме скрининг и превенция на прееклампсия (усложнение на бременността след средата, проявяващо се с мултиорганно засягане, повишаване на кръвното налягане, белтък в урината, отоци, изоставане в растежа на плода и др.). Тъй като това състояние засяга между 4-5% от всички бременни, а според данни на три центъра в България даже 7-8%, това е определено по-значим проблем от няколко гледни точки. На първо място по-голямата честота я прави социално значим проблем, а от гледна точка на възможността да се предотврати до 89% при рисковата популация, е изключително важно да намалим проявата на прееклампсия.

Скрининг (от англ. screening: пресяване, селектиране) е систематичен, изследователски метод в областта на медицината, чиято цел е извършването на предварителен подбор чрез най-общо класифициране в предварително избрана област за изследване (проби или личности). Предварителният подбор или разслояването на извадката служи за набиране на обектите, които са носители на определени признаци и по-късно ще бъдат подложени на специално изследване. от Уикипедия, свободната енциклопедия

Във Великобритания (мога да коментирам до някаква степен системата на здравеопазване, имено в тази европейска държава, поради опита ми тук като дежурен лекар в частни болници, акушер-гинеколог в държавни болници и специализирайки фетална медицина в Лондон, в други държави не съм работил и учил и не бих си позволил да коментирам) мнозинството от първите ехографски прегледи на бременните се извършва имено между 11 и 14 гестационна седмица. Ще си позволя да направя едно уточнение – бремеността продължава 280 дни, 10 лунарни месеца (по 28 дни) или 40 гестационни седмици (г.с.) от първия ден на последната менструация. В западната литература бременността се разглежда на седмици, така че и аз ще я описвам разделена на седмици. Именно поради факта, че в този срок е първия преглед, той има няколко цели.

Преди да започнем с ултразвуковия преглед трябва да се съберат данни за бременността и жената, т.нар. анамнеза. Питаме за вашата възраст, ПРМ (първи ден на последна редовна менструация), начина на зачеване – спонтанен/естествен или ин витро, проблеми по време на бременността, консумация на алкохол, цигари, наркотици, минали и настоящи заболявания, прекарани операции, предишни бременности, проблеми по време на предишни бременности, фамилни заболявания и т.н. Всичко това ни дава информация за вашето здравословно състояние и евентуални рискове за настоящата бременност, което ни дава възможност да изградим план за проследяването й.

Сигурен съм, че повечето от вас са запознати, че се взима и кръвна проба. Изследваме нивото на free bHCG и PAPP-A. Отношението този хормон на бременността (free bHCG) спрямо белтъкът на бременността (PAPP-A) се маркери за хромозомни заболявания, които са важни при калкулирането на риска за трите най-често срещани тризомии - Синдром на Даун (тризомия 21), синдром на Патау (тризомия 13) и Синдом на Едуардс (тризомия 18). Значение имат също така и за откриване на триплоиди, предиктивни маркери за преекламсия и IUGR (ретардация а плода).

Друга кръвно изследване правим за PlGF (placental growth factor) за скрининг за прееклампсия. Високото кръвно по време на бременността е често и тежко усложнение. В продължения на поне 2-3 декади са правени множество проучвания в тази насока. От 2014 до 2016г. под ръководството на професор Кипрос Николайдес се направиха няколко проучвания в тази насока, две от които ASPRE и SPREE trails, в които с гордост мога да кажа, че съм участвал и аз. Тези две проучвания потвърдиха чувствителността на метода за изследване и метода за превенция на прееклампсията. Смятам, че този скрининг трябва да се предлага на всяка бременна, заради страхотните резултати, които съм наблюдавал и в моята практика.

Първата цел на скрининга в първи триместър е установяване на вътрематочна бременност с жизнеспособно ембрио или фетус след 12 г.с., чрез визуализиране на сърдечна дейност, фетални движения, доплер на сърдечната дейност. Установяване на ендоплодна или многоплодна бременност. Ако са два или повече фетусите трябва да се определи дали са с една обща плацента или отделни плаценти, както и дали са с общ или отделни амниотични сака. Следващата стъпка е измерваме на размера на плода, т.е. CRL (crown-rump length). Чрез нея се определя точния срок на бременността и се определя ВТР (вероятен термин на раждане) ако бременността е настъпила спонтанно. Смятаме, че в този срок на бременността всички фетуси имат еднаква дължина и чрез правилното им измерване, по много строги критерии, може да датираме с голяма точност срока й. Бременностите, които са възникнали след ин витро фертилизация с трансфер на fresh ембрио, терминът им се определя по протокола на ин витро.

Методът за определяне на термина според формулата на Негеле (ПРМ – 3 месеца, + 7 дни) е стар и дава значителни отклонения. При fresh трансфер е ясен денят, даже и часа на оплождане, така че това е най-точният метод за определяне на термина. При трансфер на замразен ембрион се определя пак от ин витро протокола, но може да се използва и CRL методът. Важността за определяне на точния термин не е просто каприз от страна на лекарите, а е от съществено значение за проследяване на растежа на плода. Отклоненията от нормалните параметри за ръст могат да говорят за неточност на определяне на термина, но могат да са индикатор за множество заболявания.

Комбинираният скрининг има за цел откриване на най-често срещаните хромозомни заболявания като изчисляваме риска на база на вашата възраст, някои фактори от анамнезата, кръвните изследвания и ултразвуковите маркери. Ултразвуковите маркери са нухалната транслуценция (течността зад врата на фетуса), носна кост, дуктус венозус (кръвоносен съд в черния дроб на плода), трикуспидалния кръвоток (кръвотока в дясното сърце), сърдечна честота. Всички тези маркери имат стриктни критерии за установяването им и всяко отклонение от тези критерии води до неверни резултати.

Следващата стъпка е да се прегледа анатомията на плода. Между 11 и 14 г.с. ембриото е с дължина от 45 до 84 мм. и разбира се това прави тази част не много лесна и със своите ограничения, но опитен специалист може да открие или отхвърли множество патология. Може да не ви се вярва, но с ехограф с висока разделителна способност и преглед извършен от специалист по фетална медицина може да отхвърли на този етап 83% от големите сърдечни аномалии. Искам да добавя, че става въпрос за комплекси (големи) сърдечни аномалии. Имайте предвид, че във Великобритания от специалисти по фетална медицина се откриват до 30% от всички сърдечните аномалии, а в големите специализирани кардиологични центрове до 50% от тях вътреутробно.

На този етап органогенезата (образуването на органите) в голяма степен е завършена, но все пак има структури, които все още се формират, като мозъка, и ние проследяваме развитие им. Дори и с толкова малки размери на плода можем да визуализираме главата, мозъка, очите, твърдото небце, сърце, гръбначен стълб, стомах, бъбреци, пикочен мехур, крайници, плацентата и околоплодната течност, както и да се открият или отхвърлят аномалии във всички тези структури.

След прегледа следва да получите резултат. Важно е да разберете, че комбинираният скрининг не е диагностичен метод, а е скринингов. Т.е. ние ще ви дадем като резултат каква е възможността вашето бебе да се роди с Даун, Патау или Едуард синдроми. Комбинираният скрининг, който се извършва от сертифициран специалист по фетална медицина (може да проверите дали вашия лекар е сертифициран от FMF London на следния сайт https://fetalmedicine.org ) може да открие между 90-95% от фетусите засегнати от Даун синдром. От няколко години има нов скринингов метод за откриване на Даун, Патау, Едуард синдроми и някои ДНК аномалии, чрез изолиране на ДНК-то на фетуса от кръвта на майката. Методът е с 99.8% сигурност, безопасен и лесен за изпълнение. Разбира се, аз лично бих ви посъветвал да направите консултация със специалист по фетална медицина преди да направите този тест и след като получите резултатите, по няколко причини. Имайте предвид, че този кръвен тест открива изолиран брой синдроми, а има много други състояния, които не могат да бъдат установени. Разчитането на резултата на free cell DNA test, трябва да става на база комбинирания скрининг от специалист, който има познанията за това.

Биохимичният скрининг се базира само на вземането на кръв и изследването на хормон ( free bHCG) и протеин (PAPP-A), произвеждани само по време на бременността. За този метод няма научни данни за точността му. Когато биохимичен скрининг се комбинира с други фактори придобива определен смисъл. Установено е, че с използването само на майчината възраст (МВ) може да открие до 30% от плодовете с Даун; комбинирането на МВ + биохимичния серум (free bHCG, естрадиол, Инхибин А, алфа-фето протеин) между 15 и 18 гестационна седмица (г.с.) повишава откриваемостта до 50-70%; МВ + нухалната транслуценция ( течността зад врата на плода в 11-14г.с.) повишава до 70-80%; МВ + нухалната транслуценция** + биохимичен серум (free bHCG и PAPP-A) в 11-14 г.с. увеличава разкриваемостта до 85-90%; МВ + нухалната транслуценция** + носна кост** на плода в 11-14г.с. увеличава разкриваемостта до 90%; и МВ + нухалната транслуценция** + носна кост** + биохимичен серум (free bHCG и PAPP-A) на плода в 11-14г.с. увеличава разкриваемата до 95%. Последният метод се нарича комбиниран скрининг. Както при всеки скрининг и тук имам фалшиво положителни резултати в 5%. Това означава, че от всички жени, на които се прави този скрининг, 5% от тях ще се получат с положителни резултати без техните плодове да са засегнати.

* текстът е заимстван от „The 11–13+6 weeks scan“, Prof. Kypros Nicolaides

** ултразвукови маркери за откриване на хромозомни аномалии – нухална транслуценция, ностна кост, трикуспидална регургитация, кръвоток в дуктус венозуз, сърдечна честота

Ако поради различни причини се пропусне да се направи комбинирания скрининг между 11-та и 14-та г.с. може да се извърши късен биохимичен скрининг. Той представлява вземане на кръв за изследване на биохимичния серум (free bHCG, естрадиол, Инхибин А, алфа-фето протеин) между 15 и 18 гестационна седмица (г.с.), както и ултразвуков преглед за установяване на срок на бременността. Достоверността на метода е до 50-70% с висок процент на фалшиво позитивни резултати.

Методи за установяване на 100% хромозомни и ДНК аномалии са хорионбиопсията и амниоцентезата. Това са инвазивни процедури, които крият риск от аборт или преждевременно раждане, в зависимост от срока на извършването им. За пореден път се връща на дневен ред дискусията за риска от аборти при тези изследвания. За момента казваме, че риска е 1% или 1 на 100 манипулации. Споменава се риск от 0.2% или 1 на 500, но не трябва се забравят много фактори като опитност на специалиста, риска за аномалии на плода и др.

И все пак, да не забравяме, че вие сте бременна и трябва да се наслаждавате на бременността си! Грижете се за себе си и обръщайте внимание и на вашите близки. Пак ще отворя една скоба и ще ви предупредя за качването на тегло по време на бременността – според най-новите проучвания жените, които качват прекомерно много килограми, имат повишен риск от преекламсия. Затова - хранете се рационално, движете се и помнете, че бременността е физиологичен процес, а не заболяване.

Автор: д-р Борис Стоилов

Пренаталните изследвания са всички прегледи и изследвания по време на бременността. Ехографските прегледи са основна част от пренаталните грижи за бременните жени. Ултразвуковото изследване може да бъде подпомогнато с допълнителни тестове за повишаване на детекцията за определени аномалии или усложнения. Най-познатото изследване е за синдром на Даун на плода.

Изследванията, които използваме за откриването на тризомия 21 (синдром на Даун) могат да бъдат разделени основно на два вида – инвазивни (с вземане на директна проба от плацентата, околоплодната течност или кръв от плода) и неинвазиви (индиректно от майчината кръв).

Неинвазивен пренатален тест (НИПТ)

Тестът се нарича неинвазивен, защото е безопасен за бременната и плода. Представлява високочувствителен скрининг за най-честите генетични заболявания на плода, чрез откриване на фрагменти от ДНК-то на бебето в майчината кръв. Може да се извърши след 10 г.с. до края на бременността, като за целта се взима няколко милилитра кръв от вената на жената.

С този тест изследваме най-често за синдром на Даун (тризомия 21), синдром на Едуардс (тризомия 18) и синдром на Патау (тризомия 13).  Пренаталният тест е изключително точен за изброените синдроми, но въпреки това не е на 100% прецизен. Единствените напълно надеждни начини са инвазивните диагностични процедури – хорионбиопсия и амниоцентеза (виж по-долу).

След като изяснихме това важно уточнение, нека да се върнем на синдромите. Тъй като тризомия 18 и 13 са с множество аномалии на мозъка, сърцето, крайниците, бъбреци, коремната стена и др., са лесни за откриване само с ехограф още в 12-13 гестационна седмица (г.с.) по време на Скрининга в 1-ви триместър. Тези аномалии са достатъчно тежки и с лоша прогноза, а  решението за прекъсване на бременността по медицински показания може да се вземе веднага, след прегледа, от родителите. По мое мнение тези толкова чувствителни, но и скъпи тестове не са нужни за тези аномалии. При тях е редно да се мисли за диагностична процедура за потвърждение на резултата (хорионбиопсия/амниоцентеза и абортивен материал) и генетична консултация на двойката, с цел последващи бременности. В редки случаи може да има неправилно разпределение на генетичния материал (балансирана транслокация на хромозомите) при единия родител и това да е причина за поредица от аборти и несполуки, за което съветваме да се направи генетична преконцептуална консултация.

По друг начин стоят нещата за синдрома на Даун. Този синдром може да има множество ехографски и биохимични отклонения, които да ни наведат на мисълта за него, още при скрининга в първи триместър, който се прави от специалист по фетална медицина в 11-13 г.с. Но може да има едва забeлежими и дискретни прояви или да се изяви на късен етап от бременността, така че откриването му да е доста по-трудно, дори за опитен специалист. В практиката си следвам само утвърдени медицински препоръки, според които след скрининг в първи триместър, който показва висок риск от синдром на Даун, един от вариантите е да се направи неинвазивен пренатален тест, който е с до 99.8% точност за този синдром.

Инвазивни процедури – амниоцентеза и хорионбиопсия

Това са манипулации, при които се взима малко количество околоплодна течност (при амниоцентезата) или няколко власинки от плацентата (при хорионбиопсията). След това материалът се изпраща до генетична лаборатория за изследване на определени заболявания. Амниоцентезата се извършва през 16-24 г.с. или по-късно, докато хорионбиопсията – през 11-15 г.с.

Важно е да се знаят основните индикации (причини) за тези процедури:

1. повишен риск от генетичен дефект, установен чрез скрининг
2. структурни аномалии на плода
3. роднина с генетичен дефект или носители на гени отговорни за заболявания
4. съмнения за инфекции на плода

Чрез амниоцентеза и хорионбипсия могат да бъдат установени голям брой генетични заболявания на плода като таласемия, сърповидно-клетъчна анемия, кистозна фиброза, както и хромозомни дефекти като синдром на Даун и др. Генетичните изследвания са важни не само за настоящата бременност, но и за бъдещи такива.

Страхът от инвазивните процедури е по-скоро поради страха от самото убождане от иглата и много от бременните избягват да ги правят именно поради това. И двете манипулации се правят с местна упойка на корема, така че няма болка, а само лек дискомфорт, като продължителността им е около 30 секунди.

Манипулациите като цяло не са много сложни технически, но разбира се, крият своите рискове. В ръцете на опитен специалист рискът от аборт е при 1 на 1000 такива интервенции. Има и някои други рискове като това да се получи инфекция на майката, да не получим резултат от манипулацията, да има стягане на матката, както и други по-редки оплаквания. Важно е да подчертая, че това е изключително добър метод за диагностика, който се използва в съчетание с развиващата се генетика и множеството разширени генетични тестове, с които вече разполагаме.

Автор: д-р Борис Стоилов