С настъпването на един от най-важните периоди в живота на жената, на преден план излиза нуждата от качествена женска консултация, която да гарантира безпроблемното протичане на бременността. По време на проследяването на бременността се правят различни прегледи и изследвания, които са съобразени с физическото и здравословното състояние на жената, нейната възраст и развитието на бременността.
Може да разгледате предлаганите от нас пакети „Женска консултация”, които са на специална цена и включват всички необходими прегледи, високоспециализирани изследвания и скрининги за бременни.
Бременността се разделя на 40 гестационни седмици ( г.с.), като началото на първата седмица съвпада с началната дата на последната редовна менструация. Освен ежемесечните рутинни посещения при акушер-гинеколог, проследяването на бременност включва и специализирани прегледи в 11-14 г.с., 19-23г.с. и 36г.с., на които се спирам по-подробно в статиите.
Започваме с първия преглед при акушер-гинеколог (от 2 до 4 седмици от закъснението на мензиса)
Първото посещение при акушер-гинеколог не трябва да е прекалено рано, нито прекалено късно. Какво имам предвид? Ако отидете с два дни закъснение на менструацията, по време на гинекологичния преглед няма да се установи нищо съществено, защото може да не се визуализира плодно сакче. Ако посетите лекаря си след 3-4 месец на бременността, пък, ще изпуснете важни изследвания, а даже може и да не сте приемали фолиева киселина по 800 микрограма на ден, която се прилага за профилактика на дефекти на невралната тръба на плода и анемия на бременната. Моят съвет е да посетите акушер-гинеколога си в рамките на 2 седмици до 4 седмици от закъснението на мензиса.
При посещението на лекаря Вие ще разговаряте за настоящата бременност, предишни бременности, заболявания, прекарани операции и т.н. Важно е да сте открита и да споделите цялата информация, с която разполагате, защото дори и малките подробности може да се окажат съществени.
Гинекологичният преглед е много важен за нас, за да установим наличие на различни патологични състояния, които само с ултразвук няма как да се открият. Например, един полип на шийката може да създаде много тревоги, ако не е установен, защото може да започне да кърви и да ви изпишат медикаменти, от които няма полза и Вие пак да си кървите. Една генитална инфекция, без да се направи преглед и да се вземе микробиологично изследване, не може да се разбере и лекува, а тя може да причини преждевременно раждане. Гинекологичният преглед ни ориентира за Вашите анатомични и физиологични особености – състоянието на външните полови органи, влагалище, шийка, матка, яйчници, таза. Трябва да знаете, че този преглед не е опасен нито за Вас, нито за бременността – той носи само позитиви. По време на гинекологичния преглед е важно да се оцени маточната шийка, матката и аднексите като по този начин може да се прецени дали бременността е маточна или извънматочна.
Следва да се направи ехография, която дава допълнителна информация за наличие или липса на бременност, разположението и срока й. Прави се оглед на репродуктивната система на жената, както и на малкия таз. Ехографията може да бъде много информативен метод, когато се извършва от добре подготвен специалист. Тук искам да добавя, че както в България, така и по цял свят има много курсове за обучения по ехография. Но само във Великобритания, САЩ, Канада и Австралия има няколко центъра за субспециализация по Фетална медицина, откъдето излизат експертите в тази област. Във Великобритания тази субспециализация е в продължителност на 2 години и се провежда под ръководството на проф. Кипрос Николайдис в King’s Collage Hospital in London, University Collage Hospital in London, The Fetal Medicine Foundation in London. Може да намерите информация за всички завършили лекари там на следния сайт: http://fetalmedicine.org/diploma-in-fetal-medicine.
Извън тази вметка, в някои случаи може да се наложи изследване на бета-ЧХГ (човешки хорионгонадотропин), за да се потвърди или отхвърли наличието на бременност и да се проследи как се развива тя. При съмнения за извънматочна бременност може да се наложи проследяването на този показател през ден. Съветвам ви да правите изследването само в една и съща лаборатория, ако то трябва да се проследява, защото така ще се сведат до минимум отклоненията в резултатите на различните лаборатории.
В началото на бременността Вашият гинеколог ще иска да направите рутинни кръвни и уринарни изследвания, ако нямате някакво заболяване, което да иска проследяване и допълнителни изследвания.
Кръвните изследвания включат следното:
Изследва се също и урината за наличие на захар, белтък, седимент, увеличени продукти на билирубина, бактерии и т.н.
Най-важният преглед е Скринингът в 1-ви триместър (от 11 до 14 г.с.)
В този период на бременността всички органи и системи на плода са образувани и следва тяхното узряване. До този срок на бременността риска от спонтанен аборт е била 15% след 12 г.с. вече е едва 2-3%. Това трябва да е момент на облекчение за Вас, бъдещите майки. Разбира се, още може да имате сутрешно гадене и повръщане, но ако нямате повече от 4-5 повръщания на ден, несвързани с хранене, приемате достатъчно течности и успявате да се храните, макар и по-малко, трябва да сте спокойни. Скоро и сутрешното гадене и повръщане ще отмине. За тези, които имате вагинално кървене и сутрешно гадене – не се притеснявайте! Това, че са два отделни симптома, не увеличават риска от аборт, а тъкмо обратното – намалят го. Не е ясно, защо при кървене и гадене риска от аборт е по-нисък, но е описано в повечето учебници и ръководства.
След краткото въведение нека да изтъкна причините за извършването на ултразвуков преглед в 11-14г.с. Преди прегледа всеки лекар „снема“ подробна анамнеза (разпитва) пациентката. Ако до този момент не сте имала друг преглед, което се съмнявам, но във Великобритания това, в повечето случаи, е първият преглед, сега е момента да определим мястото и броя на плодовете или казано с други думи – дали бременността е едноплодна, двуплодна, триплодна и т.н. При човека най-често спонтанната бременност е едноплодна, рядко има двуплодна, а изключително рядко повече плодове. С навлизането на ин витро оплождането и ембриотрансфер на повече от едно ембрио се увеличават броя на многоплодните бременности. При наличие на многоплодна бременност трябва да се определи дали ембрионите споделят една плацента или са с две отделни. При наличие на многоплодна бременност с една плацента, рискът от усложнения на бременността е много по-голям и изисква често проследяване. Следващата стъпка е наличието на сърдечна дейност на всеки плод. Всеки родител се вълнува да чуе туптенето на сърчицето на своето дете.
След установяване на броя на плодовете и сърдечната дейност следва определяне на мястото на плацентата, субективна оценка на околоплодната течност. В този срок от бременността е установено, че е най-точният момент за датиране на бременността и определяне на термина. Това се постига чрез измерване на плода и според неговите размери ще определим колко е напреднала бременността. За тази цел плодът трябва да е в определени граници между 45мм и 84мм. След като ви дадем новия термин оттук до края на бременността той ще бъде наш ориентир и няма да се променя по никакъв повод! Определянето на термина по последната редовна менструация не е толкова точен метод, защото дори и да имате много редовна менструация, малко са жените, които зная точно кога е настъпила овулацията. Дори и да сте наясно с датата на овулацията и датата на акта е важно и уточнението, че животът на сперматозоидите е от 24ч. до 72ч., а на яйцеклетката 24-48ч., т.е. същинското оплождане може да стане с разлика от 2 до 3 дни. А това има значение при проследяване на бременността и растежа на плода. Най-точният метод за датиране на бременността е при ин витро оплождане и фреш трансфер. Тогава знаем точния момент на оплождането и датата на термина трябва да ви е определена от клиниката, в която ви е извършена ин витро процедурата. Ето защо при пациентки с такава бременност ние не променяме термина и не датираме.
Сред основните цели на прегледа в първи триместър между 11-14г.с. е скрининг за най-честите хромозомни аномалии – синдром на Даун, Патау и Едуардс. Извършва се комбиниран скрининг и се изчислява риска за всяка една от тези аномалии чрез възрастта на жената, биохимични параметри от кръвното изследване и ултразвукови маркери и параметри.
И тук идва въпросът защо трябва да се изследваме за това дали бъдещото дете може да е с Даун!? Изследването, особено комбинираният скрининг и неивазивен пренатален тест НИПТ(cff DNA) са неинвазивни процедури, свързани само с вземане на венозна кръв от бременната жена. Тези методи не носят риск нито за Вас, нито за Вашето бебе. С тези два метода се прави скрининг също така и за Патау и Едуардс синдроми. Откриването на някои от тези синдроми би било изключително полезно както за Вас като бъдещ родител, така и за нас медиците. За родителите е важно, защото те ще могат да вземат най-правилното за тях решение – дали да продължат бременността или да я прекъснат. Т.е. наличието на някое от тези или други аномалии в никакъв случай не Ви задължава да извършите аборт! Това решение е единствено Ваше! Ние ще да Ви подкрепим във Вашия избор с разбиране, с повече информация и с последващи медицински дейности, продиктувани от Вас. Ако не желаете да имате дете с някой от тези синдроми, моментът за прекъсване на бременността в края на първия триместър е най-подходящ и крие най-малко опасности за Вас и Вашата детеродна способност за бъдеще. Ако сте решили да продължите бременността си, Вие ще се запознаете много по-сериозно с това състояние, ще потърсите допълнителна информация и ще сте далеч по-подготвени как да се грижите за Вашето дете и с какво ще се сблъскате след раждането. За нас, лекарите, е важно да може да проследим бременността по-отблизо, да търсим за аномалии по-подробно, да планираме раждането, а не и на последно място да ви дадем съвети за следващите бременности, да ви насочим за генетична консултация ако се налага и да определим риска за рецидив на този синдром при следваща бременност.
Друга важна цел на прегледа в 11-14г.с. е проследяване на анатомията на плода в ранните срокове на бременността и откриване на отклонения. Да, дори и в този ранен срок е възможно откриване на множество отклонения.
От няколко години вече е възможно да се определи кои жени имат риск от развитие на ПреЕклампсия – усложнение на втората половина на бременността с повишаване на кръвното налягане, засягане на органи и системи в организма на бременната, което е водеща причина за майчината и на новороденото смъртност и заболеваемост. Определяйки жените, които са в риск може да предприемем профилактични мероприятия, да повишим вниманието си към тях, за да намалим опасността за бременната и плода. Всичко това започва още в 12г.с.!
Ето защо и прегледът в първи триместър е толкова важен!
Феталната морфология (между 19 и 22 г.с.)
Целта на феталната морфология е да се проследи нормалното анатомично и физиологично развитие на плода за този срок, да се направят биометрични измервания, съответно да се открият патологични изменения, ако има такива, да се направи заключение и да се определят последващите действия. То е високоспециализирано изследване, което се извършва с ехограф с висока разделителна способност.
Ако открием отклонения в този срок на бременността трябва да си зададем следните въпроси: Каква е тази аномалия? Свързана ли е с други отклонения? Какви са последствията от тази/тези аномалии? Съвместимо ли е с живота това състояние? Каква е тежестта на аномалията? Какви могат да са причините? Как могат да се открият тези причини? Какво можем да направим? Какви алтернативи имаме? След като си отговорим на всички тези въпроси заедно да стигнем до решение за последващите действия и алтернативи. При някои тежки аномалии може да се обсъди възможността за прекъсване на бременността.
Феталната морфология се прави до 23-ра г.с., като при откриване на тежки аномалии в този срок има време до 24-та г.с., докогато може да се направи аборт по медицински показания. След този срок може да се извърши аборт по медицински показания само при състояния, застрашаващи живота на майката.
Проследяване на растежа на плода (след 28 г.с.)
Целта е да проследим в динамика как расте плода, последователността на растежа на отделните показатели и съотношението между тях. Пак оглеждаме плацентата за позиция, структура и зрялост. Измерваме наличието на околоплодната течност, кръвотока от майката към плацентата, от плацентата към плода и кръвотока на плода. Наблюдаваме за дихателни движения, движенията на тялото и крайниците на Вашето бебче. Всичко това ни показва жизнеспособността на плода, помага ни да откриваме на ранни признаци на страдание на плода от различно естество и ни дава възможност да изготвим на план.
Разбира се, в този срок ние правим биометрични измервания на плода, за да проследим неговия растеж. Отклонения от нормата могат да бъдат в една или друга посока и ни сигнализират за различна патология. Важно е да се проследи не само дали е в нормите, но и системността на растежа, т.е. дали следва една линия на растеж или има девиации/отклонение) от тази линия. Трябва да се изгради цялостна представа за растежа, за да се правят изводи. При наличие на отклонения се търсят причините с допълнителни изследвания и по-често проследяване на плода с ехограф.
Автор: д-р Борис Стоилов
